Penanganan Terkini Asidosis Tubular Renal

image

Penanganan Terkini Asidosis Tubular Renal

Asidosis tubulus renal (ATR) adalah suatu sindrom klinik yang ditandai oleh asidosis metabolik hiperkloremik disertai senjang anion plasma dan fungsi ginjal normal. Tiga tipe utama ATR yaitu ATR tipe-1 (ATR distal), tipe-2 (ATR proksimal), dan tipe-4 (ATR hiperkalemia). ATR proksimal ATR proksimal (ATRp) ditandai oleh menurunnya reabsorpsi HCO3- di tubulus proksimal di bawah ambang kemampuan reabsorpsi total HCO3-. Tubulus distal yang dibanjiri HCO3- akan meningkatkan reabsorpsi Na+, yang selanjutnya bertukaran dengan K+ menyebabkan hipokalemia. Kadar HCO3- plasma biasanya berkisar antara 14-20 mEq/L. ATRp dapat sembuh spontan (self-limiting disorder). ATRp sekunder akibat sindrom Fanconi lebih sering ditemukan pada anak daripada ATRp primer sporadik atau familial.

Ginjal berfungsi mempertahankan keseimbangan asam basa dengan cara reabsorpsi HC03- dan ekskresi ion H+. Tiga mekanisme utama yang mengatur keseimbangan asam basa yaitu reabsorpsi HC03- di tubulus proksimal, produksi amonia di tubulus proksimal,
dan sekresi ion H+ dalam bentuk asam titrasi dan amonia di tubulus distal. Bila salah satu mekanisme terganggu akan terjadi asidosis.

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

– Gejala klinis: nonspesifik antara lain anoreksia, muntah, poliuria, kelemahan otot, dan biasanya gagal tumbuh. Perawakan anak dengan ATRp pendek bila asidosis menahun.
– Analisis gas darah arteri: asidosis metabolik hiperkloremik dan pH darah 7,20-7,35
– Pemeriksaan senjang anion: SAP (plasma) normal (8-16 mEq/L – rerata 12 mEq/L) dan SAU (urin) negatif ( Cl-
> Na+ + K+ ).
– SAP = (Na+) – ([Cl-] + [HCO3-]). SAU = (Na+ + K+) – Cl-
– Pemeriksaan serum HCO3- rendah (12-15 mEq/l). K+ dapat normal atau menurun. Ca++, fosfat, dan vitamin D umumnya normal. LFG biasanya normal.
– Gambaran radiologik: umur tulang dapat terlambat.
– Nefrokalsinosis, nefrolitiasis, rikets, osteomalasia, dan hiperkalsiuria sekarang jarang dilaporkan pada penderita ATRp karena diagnosis dini dan suplementasi alkali adekuat berkesinambungan.
– Selalu pikirkan ATRp pada setiap anak dengan gejala gagal tumbuh disertai asidosis metabolik hiperkloremik dan senjang anion plasma normal.
– Konfirmasi diagnosis (lihat sub bab Pendekatan Diagnosis ATR di bawah)
– Uji titrasi HCO3-
– Uji NH4Cl

Penanganan

– Suplementasi natrium bikarbonat dosis tinggi 10-15 mEq/kg/hari dalam dosis terbagi untuk mempertahankan pH serum. Natrium laktat atau natrium sitrat dapat juga digunakan. Dosis diturunkan bertahap biasanya sampai 6 bulan bila nilai ambang reabsorpsi HCO3- tetap normal. ATRp biasanya membaik spontan sesudah 2-3
tahun. Kalau perlu uji titrasi HC03- dapat diulangi. Suplementasi alkali efektif untuk normalisasi pertumbuhan.
– Tidak perlu diet rendah garam.
– Pada asidosis berat perlu tambahan HCT untuk meningkatkan reabsorpsi natrium bikarbonat di tubulus proksimal, merangsang sekresi ion H+ di tubulus distal, dan mengurangi volume cairan ekstraselular. Dosis awal HCT 1,5-2 mg/kg/hari diberikan sampai asidosis teratasi, kemudian diturunkan secara bertahap untuk rumatan.

Pemantauan

Suplementasi alkali diberikan sampai 6 bulan dan perlu pemantauan sampai 2-3 tahun. Untuk membuktikan penderita ATRp sudah sembuh, perlu diulangi uji titrasi HC03-
Tumbuh kembang
– ATRp primer infantil sporadik umumnya sembuh dengan bertambahnya usia sehingga
kurang berpotensi menganggu tumbuh kembang anak.
– ATRp primer infantil familial biasanya menetap sampai dewasa sehingga perlu suplementasi alkali berkesinambungan untuk mencegah gagal tumbuh.
II. ATR distal
ATR distal (ATRd) ditandai oleh penurunan ekskresi netto ion H+ di tubulus kolektif dan pH urin selalu >5.5. Kelainan asidifikasi ini akan mengurangi ekskresi asam titrasi dan
NH4+ serta mencegah ekskresi semua asam diet, sehingga retensi ion H+ tetap berlanjut dan menyebabkan reduksi progresif kadar HCO3
– plasma.
ATRd bersifat sporadik atau herediter autosom dominan atau resesif dan dapat disebabkan oleh kelainan primer – idiopatik atau sekunder akibat penyakit lain (penyakit sistemik herediter, penyakit autoimun) atau akibat paparan dengan obat tertentu (amfoterisin B).

Diagnosis
– Gejala klinis: umumnya nonspesifik antara lain muntah, dehidrasi, konstipasi, poliuria, polidipsi, batu saluran kemih (nefrokalsinosis), gejala hipokaliemia dan gagal tumbuh.
– ATRd primer infantil transien atau sindrom Lightwood ditandai oleh anoreksia, muntah, konstipasi, dan gagal tumbuh pada bayi, biasanya ditemukan pada bayi lelaki dan umumnya sembuh spontan menjelang umur 2 tahun. Suplementasi alkali
memberikan respons dramatis.
– ATRd primer permanen atau sindrom Butler-Albright, umumnya sporadik, bersifat kongenital, lebih banyak pada anak perempuan dan sebagian herediter autosom dominan. Gejala klinis berupa poliuria, gagal tumbuh (mungkin sebagai satu-satunya. gejala klinis), dan gejala hipokalemia. Gagal tumbuh sangat jelas pada masa bayi.
Hipokalemia dapat ringan sampai berat yaitu kelumpuhan berkala sampai kegawatan akut dengan gejala muntah, dehidrasi, kolaps sirkulasi, aritmia jantung, lumpuh layu, distres pernapasan, dan kesadaran menurun sampai koma. Beberapa penderita tidak menunjukan asidosis sistemik meskipun ada gangguan asidifikasi urin. Diagnosis ATRd asimtomatik bila ditemukan ekskresi sitrat urin berkurang dan biasanya baru dapat ditegakkan pada saat anak berumur 2 tahun.
– Analisis gas darah arterial: asidosis metabolik, hipobikarbonatemia, dan pH darah 6,0-7,0.
– Pemeriksaan serum: hipokalemia dan hiperkloremia. K+ serum bukan merupakan indikator hipokalemia yang baik bila terdapat asidemia.Kadar fosfat dan Ca++ normal atau rendah. Alkali fosfatase meninggi kalau sudah terjadi osteomalasia aktif.
– Pemeriksaan urin: ekskresi asam titrasi dan NH4+ berkurang, ekskresi fosfat dan K+ meningkat, ekskresi sitrat berkurang, ekskresi Na sedikit meningkat, proteinuria tubular ringan, leukosituria, dan hiperkalsiuria (2 – 10 mg/kg/hari).
– Pemeriksaan pH urin: pH urin tidak dapat diturunkan <6,0 walaupun dalam keadaan asidemia berat.
– Kemampuan konsentrasi urin jelas terganggu dengan osmolalitas urin maksimal. <450 mOsm/L.
– LFG normal tapi tanpa pengobatan akan menurun progresif.
– Pemeriksaan radiologik: nefrokalsinosis pada beberapa pasien dan dilaporkan paling cepat terlihat pada bayi umur 1 bulan.
– Pemeriksaan histologi ginjal: pada fase awal gambaran histologik umumnya normal dan fase lanjut tampak deposit Ca++ di parenkim ginjal, biasanya disertai nefritis interstitial kronik, infiltrasi selular, atrofi tubulus, dan sklerosis glomerulus.
– Pikirkan ATRd pada setiap anak dengan gejala gagal tumbuh disertai asidosis
metabolik hiperkloremik, SAP normal dan SAU positif.
– Konfimasi diagnosis dengan uji NH4Cl: berikan NH4Cl 100 mg/kg/oral dan periksa pH urin sesudah 3-6 jam.
– pH urin 6,0 berarti ATRd.

Penanganan
– Suplementasi alkali sampai tercapai tumbuh kembang normal.
− Natrium atau kalium bikarbonat atau Na-K sitrat, 1- 3 mEq/kg/harisampai 10 mEq/kg/hari selama tahun pertama.
− Dosis alkali dikurangi secara progresif sampai 2-3 mEq/kg/hari sampai umur 6 tahun, dilanjutkan dengan dosis rumatan 1-2 mEq/kg/hari.
− Dosis alkali disesuaikan dengan pH darah dan ekskresi kalsium urin yang harus dipertahankan <2 mg/kg BB /hari.
− Pengobatan lebih lama diperlukan pada anak besar yang belum pernah diobati untuk normalisasi pertumbuhan. Suplementasi alkali diberikan seumur hidup karena ATRd tidak sembuh spontan.
− Bila sesudah pemberian natrium atau kalium bikarbonat terjadi gangguan saluran cerna seperti kembung atau sendawa (jarang pada bayi dan anak), maka diganti dengan natrium atau kalium sitrat. Sitrat bermanfaat karena selain rasanya lebih enak daripada bikarbonat, juga cepat memperbaiki hipositraturia.
– Suplementasi K+ tanpa memandang kadar K+ plasma diberikan sebelum koreksi asidosis karena hipokalemia berat mengganggu otot jantung dan otot pernapasan yang potensial membahayakan jiwa anak.
– HCT tidak dianjurkan pada penderita ATRd karena memperberat hipokalemia

Pemantauan
Pemantauan dilakukan secara berkala sampai menjelang remaja karena alkalinisasi harus diberikan seumur hidup.

Tumbuh kembang
– Tumbuh kembang penderita ATRd primer infantil transien biasanya tidak terganggu jika alkalinisasi adekuat; penderita umumnya sembuh menjelang umur 2 tahun.
– Penderita ATRd primer persisten biasanya mengalami gagal tumbuh sehingga perlu alkalinisasi berkesinambungan seumur hidup untuk mencapai perawakan normal.

ATR hiperkalemik

ATR tipe 4 (ATR hiperkalemik-ATRh) ditandai oleh asidosis metabolik dan hiperkalemia. ATRh dapat disebabkan oleh defisinsi aldosteron atau resistensi tubulus distal terhadap
aldosteron (pseudohipoaldosteronisme). ATRh primer early childhood lebih sering dilaporkan pada bayi dibandingkan dengan ATRh sekunder.

Diagnosis

− Gejala klinis ATRh umumnya nonspesifik antara lain muntah, gagal tumbuh, gejala asidosis, dan gejala hiperkalemia.
− Analisis gas darah arterial: asidosis metabolik hiperkloremik
− Pemeriksaan senjang anion: SAP normal dan SAU positif
− Pemeriksaan serum: hiperkalemia dan aktivitas renin plasma meningkat.
− Pemeriksaan urin: pH urin 5,5 mEq/L. Tidak dianjurkan penggunaan lama pada insufisiensi ginjal ringan karena dapat menyebabkan retensi garam berlebihan dengan akibat hipervolemia, hipertensi, dan memperburuk fungsi ginjal.
− Suplementasi alkali pada ATRh primer early childhood dengan natrium bikarbonat atau natrium sitrat peroral 4-20 mEq/kg/hari. Dengan pengobatan adekuat, tumbuh kembang normal dapat dicapai dalam waku 6 bulan.
– Pemberian alkali tidak diperlukan
pada umur 5 tahun atau lebih.
− Bayi dengan pseudohipoaldosteronisme primer biasanya resisten terhadap
mineralokortikoid eksogen. Pengobatan dengan suplementasi NaCl 3-6 g/hari.
Makin bertambah usia bayi, kebutuhan suplementasi NaCl semakin berkurang dan umumnya dapat dihentikan pada umur 2-4 tahun.
Pemantauan
ATRh primer early childhood yang transien biasanya sembuh spontan pada umur 4-5 tahun sehingga pemantauan hanya dilakukan sampai umur 5 tahun.
Tumbuh kembang
– Bila tidak mendapat pengobatan dini dan adekuat, potensial terjadi gagal tumbuh.
– ATRh primer early childhood bersifat transien dan umumnya sembuh pada umur 4-5 tahun sehingga dengan alkalinisasi adekuat, tumbuh kembang anak umumnya tidak terganggu.
Pendekatan diagnostik ATR
− Langkah awal evaluasi penderita asidosis metabolik yaitu periksa kadar Cl- serum dan. SAP. Diagnosis kerja ATR ditegakkan bila terdapat hiperkloremia dan SAP normal.
− Selanjutnya, periksa analisis gas darah, K+ serum, SAU, dan fungsi tubulus yang lain.

Diagnosis ATRp sekunder karena sindrom Fanconi ditegakkan bila ditemukan glukosuria, fosfaturia, aminoasiduria, hiperurikosuria, dan pCO2 tinggi pada urin alkalis.

− Asidosis metabolik, hiperkloremia, SAP normal dan SAU negatif berarti diagnosis banding antara ATRp dan gangguan saluran cerna (diare) atau asupan garam asam berlebihan. Konfirmasi diagnosis ATRp dengan uji titrasi HCO3- dan NH4Cl
− Uji titrasi HC03-: infus natrium bikarbonat atau per oral meningkatkan kadar HCO3- plasma. Bila HCO3-
sudah dideteksi di urin (pH urin > 6,5) sebelum tercapai kadar normal plasma, diagnosis ATRp dapat ditegakkan.
− Uji NH4Cl: bila diberikan 100 mg/kg BB NH4Cl per oral dan pH urin turun <5,4 pada saat HCO3- plasma turun di bawah nilai ambang ginjal, berarti diagnosis ATRp dapat ditegakkan.
− Penderita asidosis metabolik disertai hiperkloremia, SAP normal dan SAU positif berarti terjadi gangguan pengasaman urin di tubulus distal dan diagnosis kerja ATRd atau ATRh.

Konfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan pH urin:
− Bila asidosis berat (HCO3- plasma <18 mEq/l) atau
− Sesudah uji NH4Cl atau pemberian furosemid (1 mg/kg BB/oral) pada penderita ATR normo-hipokalemia, bila
− pH urin < 5,5, diagnosis ATRh

Referensi

Bergstein JM. Renal tubular acidosis. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, dan Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-16. Philadelphia; WB Saunders; 2000. h.
1597-99.

Brodehl J. Renal tubular acidosis. Dalam: Postlethwaite RJ, penyunting. Clinical paediatric nephrology. Edisi ke-2. Oxford: Butterworth Heinemann Ltd; 1994. h. 295-97.

Herrin JT. Renal tubular acidosis. Barrat TM, Avner ED, Harmon WE, penyunting. Pediatric nephrology. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. h. 565-78.

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s